Однако, среди стран G7 США всфе еще занимают последнее место по продолжительности жизни и отстают по большинству других показателей. Здравоохранение уже давно является ключевой темой дебатов в США, но после того, как возмущенный несправедливостью Луиджи Маджоне убил топ-менеджера крупнейшей страховой медицинской компании, эти дискуссии разгорелись с новой силой.
На фоне этих событий, Дональд Трамп пообещал разобраться с «неэффективной» медицинской системой и быстро решить все проблемы. Однако, все, что он пока предлагает, — это обнародовать цены на медицинские услуги. По мнению экспертов, такие меры вряд ли смогут значительно улучшить доступность здравоохранения. Проблема США носит гораздо более коренной характер: отсутствие системы всеобщего государственного медицинского страхования, которая давно является стандартом для развитых стран. Трамп же не только не собирается ее продвигать, но и пытался отменить ее слабую альтернативу — Obamacare, благодаря которой количество застрахованных удвоилось. В настоящее время около трети американцев вынуждены отказываться от покупки медикаментов из-за их высокой стоимости.
«Сделаем Америку снова здоровой, предоставив пациентам ясную, точную и полезную информацию о ценах на медицинские услуги» — так называется указ, подписанный президентом США Дональдом Трампом в конце февраля. Согласно документу, федеральные агентства за 90 дней должны разработать механизм раскрытия реальных, а не приблизительных цен на услуги госпиталей и страховых компаний. По сути, постановление требует соблюдения указа «О повышении прозрачности цен и качества в американском здравоохранении», который Трамп подписал во время предыдущего президентского срока в 2019 году. Он обязывал госпитали «в удобном виде» предоставлять свои прейскуранты во всех подробностях, а страховщиков — сообщать о согласованных с поставщиками тарифах и льготной стоимости рецептурных препаратов, отпускаемых пациентам.
«Вам даже не разрешается обсуждать цены, когда вы идете в больницу или к врачу. А этот указ позволит вам говорить об этом, — заявил Трамп журналистам при подписании нынешнего распоряжения. — Это решение непопулярно в определенных кругах, потому что люди станут меньше зарабатывать, но для пациентов оно просто замечательное».
Президент Дональд Трамп выступает перед журналистами перед подписанием указа по ценам в сфере здравоохранения
Однако же в действительности системные проблемы американского здравоохранения слишком серьезны, чтобы на них можно было повлиять этим указом. И причина не в конкретных регуляциях, а в самой ее основе.
Самые больные из богатых
Соединенные Штаты — богатейшая страна мира, но при этом даже близко не самая здоровая. За последние сорок лет США сильно отстали от других развитых стран по ожидаемой продолжительности жизни. Если в 1980 году отставание было менее чем на год (73,7 против 74,6), то к началу 2020-х годов выросло более чем до четырех лет (78,4 против 82,5). Имея самые большие среди развитых стран расходы на здравоохранение, США имеют самую низкую среди этих стран продолжительность жизни и для женщин, и для мужчин.
Из всех штатов по показателю ожидаемой продолжительности жизни при рождении лидируют Гавайи — там она составляет 79,9 года. Но даже эта цифра ниже, чем в большинстве стран выше (368 случаев на 100 тысяч человек), чем в других развитых странах. В Германии, например, этот показатель составляет 194 смерти на 100 тысяч человек, а в Швейцарии — 131. Даже в американских штатах с относительно низким уровнем предотвратимой смертности, таких как Миннесота, Юта, Массачусетс и Коннектикут, эти цифры все же остаются выше средних.
При этом богатые американцы живут на 10–15 лет дольше, чем самые бедные, а система здравоохранения зачастую лишь усугубляет эти диспропорции, вместо того чтобы их сглаживать. Однако даже наиболее привилегированные американцы имеют худшие показатели здоровья по сравнению с гражданами в других развитых странах.
Богатые американцы живут на 10–15 лет дольше, чем самые бедные, а система здравоохранения зачастую лишь усугубляет эти диспропорции
Почему даже самые прогрессивные американские штаты не могут превзойти большинство развитых стран, которые тратят на здравоохранение гораздо меньше?
Минусы частного страхования
Главная проблема системы медицинского страхования в США — это само ее устройство на основе частных компаний. Американская медицинская ассоциация с середины XX века выступала против государственного страхования населения. Все участники рынка были заинтересованы в поддержании системы, при которой больницы и фармацевтические компании сами устанавливают цены, а страховщики перекладывают их покрытие на работодателей.
В 1965 году в качестве компромисса были созданы программы Medicare и Medicaid для тех категорий граждан, у которых не было доступа к страховкам. Позже медицинские и страховые компании вновь объединились, чтобы помешать попыткам реформировать здравоохранение при президенте Билле Клинтоне в 1990-х годах.
Американская медицинская ассоциация с середины XX века выступала против государственного страхования населения
При Бараке Обаме была предпринята попытка самой масштабной реформы здравоохранения в США с середины 1960-х годов. Принятый в 2010 году «Закон о защите пациентов и доступном здравоохранении», известный как Obamacare, обязывал незастрахованных граждан приобретать медицинскую страховку, предусматривая при этом субсидии малоимущим. Работодателям и страховщикам запретили отказывать работникам в предоставлении страховки или повышать страховые взносы на том основании, что до подписания трудового договора у человека уже было подтверждено тяжелое хроническое заболевание.
Благодаря этой реформе к 2016 году доля незастрахованного населения США сократилась примерно вдвое. Однако всех проблем реформа не решила, тем более что последние акты были приняты много лет спустя, а Трамп во время первого срока и вовсе едва не отменил закон.
В то время как почти все развитые страны обеспечивают всеобщее государственное страховое покрытие, около 8% населения США (27 млн человек) остаются незастрахованными. Согласно опросу Gallup, в 2022 году 38% американцев отказались от медицинской помощи из-за ее высокой стоимости, при этом 27% имели серьезные проблемы со здоровьем. Для понимания масштаба проблемы: 27% американцев — это более 90 млн человек, что, к примеру, существенно больше тех 77 млн, которые проголосовали за Трампа.
В 2024 году около 14 млн граждан США оставались должны более $1000 за уже оказанные медицинские услуги, 3 млн американцев — более $10 тысяч.
Четверть американцев отказываются от необходимого лечения из-за высокой стоимости
Цена лечения может оказаться непомерно высокой даже для застрахованных пациентов. Например, в Миннесоте, одном из лидирующих по качеству здравоохранения штатов, расходы на страховку в среднем составляют $2700 в год — это примерно 6% от годового дохода среднего местного жителя.
Неэффективные расходы
Согласно исследованию Health Affairs, от четверти до половины всех затрат на здравоохранение в США составляют неэффективные расходы — то есть такие, которые не улучшают здоровье населения. Это, например, оплата процедур, не имеющих клинической эффективности. К таким расходам относится и назначение лечения без показаний — например, хирургические вмешательства при некритичной боли в пояснице или досрочное стимулирование родов у женщин с низким риском осложнений.
Затраты на ведение документации, выставление счетов, оформление страховок и на другую административную работу, не связанную с лечением, могут доходить до 15–30% всех медицинских расходов в США. Это в два раза больше, чем расходы на лечение сердечно-сосудистых заболеваний, и в три раза больше, чем расходы на борьбу с раком.
Административные расходы в медицине США втрое превышают расходы на борьбу с раком
Самое болезненное для обычных американцев — высокие цены. Стоимость одних и тех же медицинских услуг значительно варьируется не только между США и другими странами, но и между разными штатами. Наиболее заметна разница в ценах на лекарства. Даже если оценивать по дороже, чем в среднем в странах ОЭСР.
Этот разрыв объясняется несколькими факторами. Один из них — отсутствие единого переговорщика. Чаще всего цены на лекарственные препараты определяются в ходе торгов с одним центральным органом — например, правительством. В США же переговоры с фармацевтическими компаниями ведут тысячи поставщиков, что значительно ослабляет позиции покупателей. В 2022 году был принят «Закон о снижении инфляции», который разрешил программе Medicare вести прямые переговоры с фармацевтическими компаниями о стоимости ряда конкретных препаратов. Но для заметного снижения цен этого мало.
Многие страны законодательно ограничивают стоимость лекарств. Во Франции фармкомпании заключают с государством контракт, в котором оговариваются стоимость и предполагаемый объем продаж новых препаратов. Если продажи превышают установленный порог, производитель выплачивает компенсацию в размере 50–80% «лишней» выручки. Это делается для того, чтобы ограничить распространение на рынке лекарств, стоимость которых не покрывает страховка. В США никаких подобных ограничений нет.
Как правило, при выпуске нового препарата на рынок фармкомпании во всем мире получают патенты, которые дают им временную монополию, запрещая продажу более дешевых аналогов. В законодательстве США есть лазейки, которые позволяют производителям продлевать эту монополию — например, регистрируя новые патенты, лишь косвенно связанные с оригинальным лекарством.
В законодательстве США есть лазейки, которые позволяют фармкомпаниям годами держать монополию на свои препараты
Так, аналоги препарата Humira компании AbbVie появились на рынке США на четыре года позже, чем в Европе. Ключевую роль сыграли патенты: компания подала заявки на регистрацию 311 лицензий, 165 из которых были приняты. С 2016 по 2023 год AbbVie заработала на продажах своего препарата $114 млрд, а цена на лекарство за этот период выросла на 60% и в конце 2022 года составила $5007 за ампулу (40 мг).
Что намерен сделать Трамп
«Цены на медицинские услуги исторически хранили в секрете, они обсуждались в частном порядке между врачами, больницами, фармацевтическими компаниями и страховщиками, которые оплачивают их счета. Все стороны настаивали на том, чтобы эти цифры не были обнародованы, ссылаясь на конфиденциальность как ключевой элемент переговорного процесса. Согласно некоторым экономическим исследованиям, раскрытие цен и вовсе может спровоцировать их дальнейший рост», — пишет медицинский обозреватель The New York Times Марго Сэнгер-Кац. Согласно исследованию McKinsey, сейчас цены на одни и те же медицинские услуги могут различаться на 40–50% даже в пределах одного штата.
После принятия предыдущего указа о раскрытии цен в 2019 году клиники и страховщики пытались отсудить свое право не публиковать информацию. Другие игроки рынка саботировали процесс — например, вставляли цены на сайты таким образом, чтобы их не считывали поисковики. Так или иначе, данное на первом сроке обещание Трампа снизить цены на медицинские услуги выполнено не было — тарифы продолжили расти. В администрации Трампа рассчитывают, что новый указ позволит сократить основные медицинские расходы работодателей в среднем на 27%.
Нью-йоркский госпиталь «Лэнгон» был одним из учреждений, которые скрывали от поисковиков информацию о ценах на свои услуги
«Прозрачность цен может оказаться недостаточной для преобразования рынка здравоохранения США в целом, но может помочь и медицинским компаниям, и пациентам привести тарифы в соответствие с ожиданиями друг друга», — отмечают аналитики McKinsey. По оценкам исследователей из чикагской Школы бизнеса Бута, раскрытие тарифов в здравоохранении может способствовать их снижению на 5–7%. Ежегодные медицинские расходы американцев достигают почти $5 трлн, соответственно, экономия может составить около $350 млрд.